Uczenie się na błędach - mądrość praktyka

Powrót na górę

Dwoje najtrudniejszych pacjentów w mojej ponad 30 praktyce.

Mam nadzieję że moje odkrycia dotyczące samego siebie oraz mojej pracy wywołają u was refleksje na temat waszej własnej pracy i pomogą w dalszym rozwoju.

Jan, kawaler, bezrobotny absolwent college»u przed trzydziestką, przyszedł na sesję za namową swojej siostry, która bardzo skorzystała z terapii prowadzonej przez mojego kolegę. Jan stał się samotnikiem, mieszkając ze swoimi rodzicami z którymi rzadko rozmawiał, prawie nie opuszczał domu; był pozbawiony relacji międzyludzkich poza minimalnym kontaktem ze swoją siostrą. Prezentował się jak osoba pogrążona w depresji, był zgorzkniały i sceptyczny wobec tego, czy jakakolwiek terapia może mu pomóc.

Na osiem poprzednich terapii, tylko jedną z nich wskazał jako tę, która choć trochę mu pomogła. Zazwyczaj traktował mnie w pełen pogardy sposób, często sprawdzał moje kompetencje, cierpliwość i zainteresowanie nim. Zmagając się wewnętrznie z własnymi uczuciami, wytrwałem przy nim, wspierany wyłącznie niewielkimi śladami wskazującymi na jego postępy, takimi jak inicjowanie przyjaznych relacji z innymi. Po upływie półtorej roku pracy z nim, stałem się bardzo zajęty pracą w gabinecie i wykładaniem, przez co koniecznym stało się zredukowanie jego terapii do jednej godziny tygodniowo.

Powiedziałem mu o tym, argumentując powyższymi faktami niemożność znalezienia dla niego drugiej godziny w tygodniu. To był początek końca naszej relacji terapeutycznej. Jego próby poniżania mnie, wrogi sarkazm, obecne poprzednio, wzmogły się; mniej było chwil, podczas których skupialiśmy się na jego rzeczywistych problemach, a więcej takich, w których atakował mnie. Jan powiedział, jak zresztą często mawiał w trakcie dwuletniej terapii, że moje leczenie nie pomaga, że jestem całkowicie niekompetentny i że zamierza zakończyć pracę ze mną. Odpowiadał na moje starania pogłębianiem kwestionowania mojej wartości jako terapeuty i groźbami, że zakończy terapię. Tym razem jednak zrobił to. Przerwał terapię.

Nie pokazał się na kolejnym spotkaniu, nie opowiadał na moje kilkukrotne telefony. Odczułem poczucie winy i ulgę zarazem!

Mary, samotna nauczycielka po czterdziestce, została mi polecona przez jedną z moich koleżanek po fachu, która leczyła ją od kilku lat i wierzyła, że jej terapia powinna zostać poprowadzona przez terapeutę – mężczyznę, ponieważ nigdy nie udało jej się utrzymać przez dłuższy czas związku z mężczyzną, pomimo głębokiego pragnienia zaistnienia takiej sytuacji.

Chociaż kilka pierwszych lat naszej pracy było bardzo gwałtowne, ze względu na jej gwałtowne wybuchy wściekłości przeplatane z depresją, uzależnieniem nastroju od tego, co się dzieje dookoła i rozchwianym zaufaniem do mojej osoby, Mary dokonała znaczących postępów. Oboje byliśmy zadowoleni, ponieważ po raz pierwszy udało jej się zbudować związek z prawdziwym chłopakiem, co doprowadziło ją do pierwszego w życiu stosunku seksualnego, stała się też mniej kłótliwa wobec swoich współpracowników.

Jakiś czas później miało miejsce katastrofalne w skutkach wydarzenie, które było początkiem końca naszej terapii. Jej brat i jego żona poczęli dziecko, co przeraziło rodziców Mary. Wściekła się na swojego brata za to, że doświadczyła przegranej w czymś, co sama nazwała rywalizacją o względy rodziców, całkowitej utraty ich uwagi i miłości na jego rzecz. Poprzez przyjaciela, który mnie znał, dowiedziała się, że ja również miałem małe dziecko. Jej wrogość i wściekłość co do brata skupiły się na mnie. Wystąpiło podobne do psychozy przeniesienie, w którym ja – nie tylko podobnie jak jej brat miałem małe dziecko, ale – według niej, wyglądałem podobnie jak on. Gdy ją o to zapytałem, powiedziała, że moje gesty i postura ciała są dokładnie takie jak jej „gównianego” brata.

Moje wysiłki nawiązania pełnej współczucia rozmowy o utracie względów rodziców na rzecz brata, wczuwanie się w jej sytuację i interpretacja zmian, jakie zaszły w jej życiu na przestrzeni kilku miesięcy, wraz z analizą reakcji przeniesieniowej, odniosły niewielki skutek, pozostawiając mnie sfrustrowanego i pozbawionego wiary w siebie. Mary przerwała terapię w ciągu kilku miesięcy, mówiąc że terapia już dłużej nie pomaga i że nie zamierza spotkać się już z żadnym terapeutą. Ponownie poczułem ulgę, ale pytałem sam siebie — co mogłem zrobić inaczej? Czy mogłem pomóc jej kontynuować poprzednio poczynione postępy? Czego nauczyły mnie te dwa doświadczenia?

Co do Johna, oczywiście potrzebował dwóch godzin tygodniowo i powinienem znaleźć dla niego kilka chwil, ale nie zrobiłem tego, ponieważ nie rozumiał, że cały czas umniejsza znaczenie moje i terapii, czego nie mogłem tolerować. Mary dała mi dwie lekcje. Po pierwsze, podobne psychotyczne przeniesienia, ignorowane, mogą doprowadzić do zniszczenia nawet najbardziej udanej terapii. Po drugie, potrzebowałem pomocy w uporaniu się ze stale rosnącą frustracją i wątpliwościami co do swoich możliwości. Jednak najbardziej znaczącą wskazówką, jaką przekazała mi ta dwójka było to, że kiedy pracujesz z trudnymi pacjentami, delikatne refleksje nad swoim postępowaniem i okazjonalne superwizje nie wystarczą. Potrzebowałem stałej superwizji, która pomogłyby mi zarówno z wymagającymi technicznie wyzwaniami, jak i w radzeniu sobie z przeciwprzeniesieniem.

Moja fałszywa duma i przekonanie, że nie potrzebuję regularnej superwizji kłóciły się wzajemnie z możliwością przełamania impasu w obu terapiach.

Od kiedy sam zostałem superwizorem uważałem, że nie potrzebuję regularnej superwizji. Wierzę, niestety, że niektóre instytuty lub też ośrodki szkoleniowe wzmacniają taką postawę. Gdybym jednak uczestniczył w superwizji raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie, co by to zmieniło? Po pierwsze, superwizor mógłby pomóc mi zrozumieć pojawiające się problemy i specyficzne aspekty procesu terapeutycznego, jakich ja nie zauważałem. Po drugie – mógłby pomóc mi radzić sobie z masywnym przeciwprzeniesiem – poprzez analizę, zrozumienie i życzliwe wsparcie. Czy rezultat byłby inny? Nie jestem pewien, ale na pewno czułbym się pewniejszy co to tego, że zrobiłem wszystko, co mogłem, aby pomóc moim pacjentom.

Powrót na górę

Nadgorliwość może kolidować z efektywnym leczeniem

Kathy, młoda, ale pełna zahamowań kobieta w wieku 31 lat z niskim poczuciem własnej wartości i strachem przed intymnością i mężczyznami próbowała wielu terapii, zarówno indywidualnych jak i grupowych. Stała się zasadniczo bardziej pewna siebie i asertywna, zakochała się i wyszła za mąż za wspaniałego, kochającego człowieka. Wierząc, ze Kathy i jej mąż będą dobrymi rodzicami, na przestrzeni kilku lat terapii starałem się dociec, dlaczego nigdy nie mówiła o przyszłym macierzyństwie.

Kiedy spytałem, odpowiedziała że nie jest zainteresowana analizą tego wątku, nie chciała też, abyśmy przyjrzeli się naturze jej oporu, który nie był dla niej czymś zwykłym. Kilka miesięcy później, kiedy opowiadała mi jak bardzo szczęśliwa była jej koleżanka, kiedy urodziło się jej dziecko, z nadzieją widziałem w tym okazję do zbadania jej myśli odnośnie posiadania własnego dziecka, jednak w dalszym ciągu twardo mi odmawiała, ganiąc mnie ze złością za moje zachowanie — po raz kolejny zachowała się w sposób, który nie był dla niej typowy.

Niedługo potem Kathy zaprzestała zarówno terapii grupowej, jak i indywidualnej, mając nadal nie rozwiązane konflikty wewnętrzne dotyczące pracy. Jedyną racjonalną odpowiedzią na pytania członków jej grupy o powód przerwania terapii było to, że po prostu nie miała już czasu przychodzić na spotkania. Jak rozumiem to przedwczesne przerwanie terapii? Wierzę że moje przeświadczenie o kochających rodzicach wychowujących zdrowe dziecko wchodziło w konflikt z potrzebami Kathy. Później okazało się, że Kathy była tak bardzo zdeterminowana, aby nie mieć dziecka, że poddała się zabiegowi podwiązania jajników. Nawet nasze próby bycia życzliwym wobec pacjentów mogą być sprzeczne z ich wartościami i zniszczyć relację terapeutyczną. Patrząc na to z perspektywy czasu, widzę że moje gorliwe przekonywanie tej młodej, uroczej kobiety do niesienia słusznego według mnie brzemienia, było błędem.

Wolałem zrealizować swoje cele i straciłem przez to wzgląd na potrzeby Kathy. Tego błędu nie powinienem popełnić dwa razy.

Powrót na górę

Nadmierne utożsamianie się z własnymi terapeutami

Miałem wielkie szczęście, że zarówno praca z moimi indywidualnymi, jak i grupowymi analitykami była dla mnie bogatym i budującym doświadczeniem, które bardzo dużo mi dało podczas własnego procesu szkoleniowego. Z czasem nabrałem również krytycznego podejścia do nich – i co w moim przypadku jest dużym osiągnięciem – nauczyłem się im sprzeciwiać, gdy było to w zgodzie ze mną. Przez większość czasu jednak darzyłem pozytywnymi uczuciami zarówno mojego terapeutę indywidualnego, jak i terapeutkę grupową, za efektywne, spokojne i pełne współczucia chwile, w których mi bardzo pomogli.

Co za tym idzie, nie zaskakuje fakt, że jako analityczny neofita jakim byłem, bardzo szybko zacząłem się z nimi utożsamiać. David był wspaniałym, empatycznym słuchaczem, który rzadko pytał i interpretował. Zapamiętałem go jako ciepłą, współczującą osobę, autentycznie mną zainteresowaną. Jego analiza pomogła mi odkryć i zaakceptować ciemniejsze strony mojej osoby, jak również pozbyć się nieprzyjemnych objawów. Wobec tego ja także stałem się dobrym słuchaczem, który rzadko interpretuje wypowiedzi pacjentów w ich trakcie. Mój superwizor zwrócił mi uwagę, że w przeciwieństwie do mnie niektórzy pacjenci bardziej potrzebują pytań i interpretacji, oprócz empatycznego słuchania ich problemów. Oczywiście miała rację.

Kiedy uczymy się na własnej analizie i terapii, musimy pozostać świadomi, że to co dobre dla nas niekoniecznie jest dobre dla innych.

Becca, moja terapeutka grupowa, dla kontrastu, aktywnie interweniowała i zawsze okazywała emocje. Nie wierzyła też w słuszność kardynalnych zasad obecnych w terapii grupowej, takich jak zakaz nawiązywania bliższych znajomości z ludźmi z grupy poza grupą. To doświadczenie grupowe, głębokie więzi między jej członkami również poza grupą, było dla mnie i wielu innych ludzi bardzo korzystne. Później, już z moimi własnymi grupami, wykorzystując przyzwolenie Bekki, pozwoliłem na tworzenie więzi i relacje poza grupą.

W ciągu kilku lat prowadzenia i opiekowania się grupami, zauważyłem, że zgoda na takie znajomości była szkodliwa dla niektórych z nich. Przykładowo, spotkania poza grupą prowadzą do poważniejszych więzi, które nigdy nie są omawiane w całej grupie z powodów takich jak wstyd, pragnienie utrzymania sekretnego związku czy strachu przed odsunięciem się terapeuty lub grupy. W końcu znalazłem mój własny sposób na uprawomocnienie kontaktów poza grupą, który pasuje do mojego stylu pracy i dobrze służy moim pacjentom.

Ujmując rzecz formalną terminologią, początkowo zintrojektowałem swoich terapeutów, później dopiero stałem się zdolny do różnicowania ich, zachowując najbardziej dla mnie wartościowe element ich sposobu postępowania (te które do mnie pasowały) i eliminując te, które nie pasowały do mnie lub nie służyły moim pacjentom. Upraszczając, nauczyłem się, jak pracować będąc autentycznym i jak dostosować się jednocześnie do indywidualnych potrzeb moich pacjentów.

Od obojga moich analityków nauczyłem się czegoś wartościowego. W miarę upływu czasu, gdy nabrałem wiary w siebie, byłem w stanie odrzucić wyidealizowane obrazy moich analityków i terapeutów i stać się kimś rzeczywistym.

Powrót na górę

Współpraca z innymi psychoterapeutami w imię dobra pacjenta

Na początku mojej pracy zawodowej dwóch terapeutów, będących w trakcie szkolenia psychoanalitycznego, zgłosiło się do mnie na terapię grupową. Powiedzieli mi, że ich indywidualni analitycy, których nie znałem, bez entuzjazmu – ale zaakceptowali ich przyłączenie się do grupy psychoterapeutycznej. Za ich zgodą skontaktowałem się z ich analitykami, żeby stworzyć między nami nić współpracy.

Skupię się teraz przede wszystkim na Oskarze i jego analityku oraz pokrótce przedstawię sytuację Sheili i jej analityka. Zaskoczyło mnie to, co powiedział mi analityk Oskara – "Wy, terapeuci grupowi, jesteście dziwakami... nie rozumiecie że taka rozmowa między nami zaburza proces leczenia. Powinniśmy się kontaktować tylko wtedy, jeśli zaistnieje niebezpieczeństwo samobójstwa czy morderstwa”. Niestety, zgodziłem się na to ograniczenie podczas leczenia Oskara.

Grupa, działając jak katalizator, zmusiła Oskara do przeżywania niejasnych, powtarzających się konfliktów z mężczyznami i konfrontacji z brakiem umiejętności utrzymania poważniejszego związku z kobietą. Często atakował mnie i pozostałych dwóch z trójki mężczyzn obecnych w grupie, podczas naszych łagodnych i przyjaznych rozmów z trzema kobietami obecnymi w grupie. Później nastąpił jeden z tych cudownych zbiegów okoliczności. Podczas jednej z sesji wszystkie trzy kobiety były nieobecne, zostawiły Oskara samego ze mną i trzema pozostałymi mężczyznami. Zachowanie Oskara zmieniło się niesamowicie podczas tej sesji. Nie tylko nikogo nie zaatakował, ale stał się przyjazny wobec mnie i pozostałych. Wszyscy, łącznie z Oskarem zauważyliśmy tą znaczącą zmianę. W kolejnym tygodniu, kiedy dwie kobiety wróciły, Oscar powrócił do atakowania mężczyzn i podrywania kobiet. Kiedy ta widoczna zmiana w zachowaniu została nazwana, natychmiast zaprzeczył.

Członkowie grupy zasugerowali żeby Oskar porozmawiał ze swoim indywidualnym analitykiem na temat rozbieżności między zdaniem jego i grupy na temat zachowania, jakie ostatnio reprezentował, kiedy kobiety były obecne lub nie w grupie, ale odmówił, przekonując nas, że nie ma o czym rozmawiać. U Oskara rozpoczął się jednak pewien wewnętrzny proces, który do tej pory był niedostępny dla jego świadomości, ponieważ był zbyt dużym zagrożeniem. Teraz natomiast dojrzał do wspaniałej terapii. Ponieważ Oskar nie chciał rozmawiać ze swoim terapeutą, powiedziałem mu, że poinformuję jego analityka, że coś ważnego dzieje się z nim w kontekście grupy.

Oscar odpowiedział, "Śmiało ... mój analityk i tak nie uwierzy w te grupowe brednie”. Jednak tak długo jak Oskar nie myślał o samobójstwie czy zamordowaniu kogoś, jego analityk odmawiał rozmowy ze mną. Odejście Oskara w krótkim czasie z grupy nikogo nie zaskoczyło.

Wierzę, że gdyby jego indywidualny analityk zechciał ze mną rozmawiać, mielibyśmy bardzo dobrą okazję do pracy z Oskarem, razem, w tym najważniejszym dla niego wątku.

Sheila, psychiatra-rezydent zapragnęła grupowego leczenia, ponieważ zaczęła zdawać sobie sprawę, że odrzuca potencjalnych i dobrych kandydatów na przyjaciół czy też partnerów wśród mężczyzn. W ciągu paru miesięcy grupa i ja zdaliśmy sobie sprawę że Sheila patrzyła na całą grupę, a szczególnie na mężczyzn, z przeświadczeniem „jestem od ciebie lepsza”. To przeświadczenie wyraźnie było powodem, dla którego chciała leczyć się grupowo, a ja świadomy tego, że może chcieć uciec z tej grupy „podwładnych” powiedziałem Sheili, że za jej pozwoleniem skontaktuję się z jej analitykiem.

Po tym, jak analityk nie odpowiedział na żaden z moich licznych telefonów, powiedziałem jej co się dzieje, na co odpowiedziała, że jej analityk musi mieć dobry powód, ale nie ciągnęła tematu. Wkrótce potem Sheila odpadła z grupy. Czego nauczyły mnie cytowane powyżej przypadki? Na przestrzeni ostatnich dekad przyjąłem zasadę, aby unikać przyjmowania pacjentów na terapię grupową lub indywidualną, jeśli ktoś inny również leczy tego pacjenta co ja, dopóki nie uzyskam zgody od drugiego terapeuty na współpracę, jeśli zaistnieje taka potrzeba.

Doświadczenie nauczyło mnie że takie sytuacje zdarzają się bardzo rzadko, ale bardzo często mają kluczowe znaczenie dla terapii. Najważniejsze jest zaufanie między profesjonalistami, pracującymi na rzecz pacjenta. Okazuje się że prawie wszyscy pacjenci zgadzają się na współpracę między terapeutami i większość z nich jest zadowolona z takiego podejścia. Wielu odbiera to jako wyraz autentycznego zainteresowanie ich osobą. W rzadkich przypadkach, kiedy pacjent niechętnie odnosi się do moich rozmów z innymi terapeutami, próbuję zrozumieć, co to dla niego oznacza. Zazwyczaj praca nad zrozumieniem niechęci pacjenta prowadzi do rozwiązania korzystnego zarówno dla przebiegu terapii, jak i pacjenta.

Przypominam sobie sytuację, podczas której powiedziałem pacjentowi, że chciałbym porozmawiać z jego terapeutą przez telefon, znając jego podejrzliwość – dodałem, że uczynię to w jego obecności – że pozwolę mu usłyszeć każde słowo. Słysząc to zobowiązanie z mojej strony, pacjent powiedział, że nie musi być obecny przy tej rozmowie, że wystarczy, jeśli przekażę mu treść rozmowy. W innej sytuacji, kiedy drugi terapeuta powiedział, że rozmowy między na nami mogą zaszkodzić terapii, pacjentka sama wywalczyła naszą współpracę, stawiając to jako warunek kontynuowania terapii swojemu terapeucie indywidualnemu.

Powrót na górę

Nabywanie doświadczenia

Muszę dodać coś istotnego, do tego, co napisałem powyżej. To wszystko opisuje moje błędy. Podczas mojego wykładu, który wygłosiłem w oparciu o ten artykuł, pojawiła się żywa dyskusja na temat tego, co ja uznaję za swoje błędy. Niektórzy analitycy twierdzili, że niektóre z moich pomyłek nie były tak naprawdę pomyłkami, inni zaś w sposób bardzo krytyczny podchodzili do moich rozwiązań. Przykładowo, niektórzy terapeuci stwierdzili, że nigdy nie zgodziliby się na współpracę z innym terapeutą, chyba, że zaistniałoby ryzyko samobójstwa. Co to oznacza dla mnie?

Wierzę, że każdy terapeuta popełnia unikalne błędy i szuka rozwiązania problemów w bardzo indywidualny sposób. Na przestrzeni lat poznałem siebie lepiej, zarówno jako człowieka jak i terapeutę. Co chyba najlepiej służy moim pacjentom – nauczyłem się szanować naszą wewnętrzną fenomenologię.

Wraz ze wzrostem doświadczenia, analitycy i terapeuci stają się coraz bardziej świadomi swoich wad i zalet oraz związanego z naszą fenomenologią indywidualnego stylu pracy i przeżywania konkretnych pacjentów, par lub całych grup, którym staramy się pomóc. Dla mnie, jest to jeden najważniejszych wskaźników mądrości terapeutycznej.

Znam wielu analityków tak głęboko przekonanych o słuszności swoich poglądów że umyka im to, co ja traktuję jako kluczowe w relacjach z pacjentem. Tacy terapeuci potrzebują podobnego przeświadczenia zarówno odnośnie teorii jak i praktyki, dla samego poczucia własnej kompetencji i poczucia bezpieczeństwa. Cennym wglądem dla nich byłoby uświadomienie sobie, jak takie podejście wpływa na ich relacje z pacjentami.

Powrót na górę

Dogen i Michał Anioł

Dogen, jeden z największych nauczycieli buddyjskich, powiedział w XIII wieku: "Moje życie było stale powtarzającą się serią pomyłek. Po dekadach zdobywania doświadczenia nadal popełniam błędy i staram się na nich uczyć”. Michał Anioł powiedział w wieku 87 lat: "Nadal się uczę”. Mam nadzieję, że ja również.