Tzw. trudni pacjenci - jak sobie z nimi radzić?

Istnieje tzw. górny opór (zbyt duży) oraz dolny (za mały), które utrudniają prowadzenie psychoterapii. Oddziaływanie na opór umiarkowany jest kluczowe dla powodzenia terapii, w szczególności jeśli poparte jest efektywną zachętą i technikami.

Najbardziej efektywni terapeuci są przygotowani do pracy z oporem ze strony pacjentów – wiedzą, jak sobie z nim radzić i jak pomóc swoim klientom przełamać go. Dokonują tego poprzez zrozumienie, co z psychologicznego punktu widzenia reprezentuje opór, umieją odnaleźć sposoby postępowania i reagowania na trudności, który umożliwia im zachowanie komfortu i stabilności emocjonalnej.

Powrót na górę

Możemy sobie poradzić z wysoce opornymi pacjentami, gdy:

1. Nauczymy się, jak unikać częstych błędów, które mogą wywołać lub wzmocnić opór;

2. Nauczymy się rozpoznawać, kiedy opór obraca się na naszą korzyść;

3. Kiedy będziemy w stanie wskazać pozytywne cechy oporu u pacjenta.

Opór jest definiowany na różne sposoby. Tradycyjne definicje mają swoje korzenie we Freudowskiej teorii i zazwyczaj jako źródło oporu wskazują samego pacjenta. Podobne definicje ukazują opór jako starania pacjenta mające na celu uniknięcie ponownego przeżywania przykrych wspomnień i obrazów, czy też próby walki z wpływem terapeuty. Przykładowo, Bischoff & Tracey definiują opór jako „każde zachowanie, jakie w sposób ukryty czy jawny jest sprzeciwem wobec terapeuty, jego rad, czy też jego planu działania”. Co do podobieństw między tymi perspektywami, wszystkie pozostawiają samymi sobie terapeutów z ich brakiem kontroli nad pacjentem i zbyt dużo na łasce innych (niezależnych) czynników, które mogą wpłynąć na zmianę nastawienia pacjenta.

Teoretycy relacji międzyludzkich definiują opór jako „negatywne oddziaływanie między pacjentem a terapeutą”. Opór jest tutaj widziany jako coś, co wynika ze sposobu interakcji między pacjentem a terapeutą. Terapeuta pozwala klientowi na stworzenie opartej na złych zasadach nici wzajemnego porozumienia, która bardzo utrudnia kierowanie procesem przemian psychicznych pacjenta. Spojrzenie na opór jak na coś, co wynika z tego, w jaki sposób oddziałujemy na pacjenta zmusza terapeutę do stałej czujności co do swojego postępowania wobec niego. Wielką zaletą takiego toku myślenia jest to, że zmiana tego, w jaki sposób wchodzimy w interakcję z pacjentem, skutkuje zmianą wpływu oporu podczas całości terapii. Ta wiedza z kolei pomaga terapeutom w skuteczniejszym prowadzeniu leczenia.

Powrót na górę

Czyj cel chcesz osiągnąć?

Kiedy mamy do czynienia z oporem, zwykle mówimy że pacjent jest „uparty jak osioł [od tłumacza: nigdzie się nie wybiera]”. Czujemy ze jesteśmy w sytuacji bez wyjścia. Odpowiednim wydaje się pytanie: Gdzie tak naprawdę powinien się wybierać? Pacjent nie przejawia żadnego postępu… ku czemu? Jednym z najczęstszych błędów terapeutów powodujących opór jest niepowodzenie w obieraniu wspólnego (obopólnie uznanego, przez terapeutę i pacjenta) celu. Jeżeli ty i twój pacjent nie zgadzacie się co do oczekiwanego rezultatu, problemy są nieuniknione. Co więcej, ty i twój pacjent powinniście być w stanie jasno i wspólnie określić przyszły cel. Jeżeli takie porozumienie nie zostało nawiązane, a znaczna ilość czasu została poświęcona na stworzenie opisu problemów i zrozumienie sytuacji pacjenta, najważniejsze jest, żeby takie właśnie porozumienie nawiązać.

Następnym razem kiedy jeden z twoich kolegów będzie narzekać na wyjątkowo trudnego pacjenta który nie chce się zmienić, zapytaj, „Co chcecie razem osiągnąć?” Jeśli zacznie się plątać lub udzielać zawiłych odpowiedzi – wiesz już, że opisywana wyżej więź nie została zawiązana między nim a jego pacjentem. Następnie zapytaj: „Czy gdyby twój pacjent podał cel terapii, czy ta odpowiedź pokryłaby się z tym, co sam postanowiłeś?” Zadziwiające, jak często ten tak ważny dla całej terapii element bywa zaniedbywany.

Podobne cele nie muszą być budowane kompleksowo. Przykładowo takim celem może być 15 minut każdego dnia poświęcone na dyskusję z partnerem na temat tego, co działo się dzień wcześniej, zanim każde zajmie się innymi rzeczami. Kolejnym może być dla pacjenta wypracowanie nawyku planowania jednego wieczoru w tygodniu na spędzanie go z partnerem. Podobne pomniejsze cele mogą być krokami ku większemu celowi – wzmocnieniu porozumienia i więzi w związku.

Powrót na górę

Kto, gdzie i kiedy – podstawowe pytania o całość.

Nie jesteśmy pomocą dla pacjentów, dopóki nie określimy kogo, czego, jakiego miejsca i w jakim czasie dotyczyły lub dotyczą problemy klienta. David Burns, autor książki “Radość życia”, wpoił mi tę myśl i do tej pory nie udało mi się udowodnić, że się myli. Czasami osoba, miejsce i czas są oczywiste – na przykład brak współmałżonka w domu, gdy dziecko potrzebuje ojcowskiej ręki; lub szef, z którym pacjent musiał walczyć w przeszłości. Może problemem są traumatyczne doświadczenia z członkiem rodziny w młodości? Czasami to właśnie Pacjent i Ty jesteście stronami konfliktu!

Mimo indywidualnej specyfiki przypadku, osoba, miejsce, i czas są zawsze obecne w rozwiązywanym problemie. Jasność co do osoby, miejsca i czasu powiązanych z problemem twojego klienta wprowadza jasność do procesu i pozwala uniknąć niejasności spowalniających postęp. Na przykład, klient który przystępuje do terapii i obiera sobie za cel "nie bycie nerwowym" musi osiągnąć stan, w którym wszystkie okoliczności są jasne między nim a terapeutą. Zwięźli terapeuci powiedzieliby, że problem nie został opisany w sposób który umożliwia jego rozwiązanie. Wynikiem pracy terapeuty, tak niejasno zdefiniowany problem może zostać zmieniony z czasem w coś bardziej rozbudowanego, np: "spokój, odprężenie i asertywność podczas omawiania z szefem koniecznych zmian w sekcji firmy." Na tym poziomie szczegółowości zagadnienia można podjąć skuteczne kroki ku rozwiązaniu. Bardziej umiejętni terapeuci najczęściej potrafią skierować rozmowę na pożądany tor niemal bez zachowania dbałości o każde słowo i stałej czujności. Jakkolwiek, pełnia zrozumienia podstawowych elementów rozwiązywanych problemów może ułatwić cały proces. Takie podejście jest też bardzo pomocne dla początkujących terapeutów, którzy mają trudności z zaplanowaniem tego, co właściwie chcą z pacjentem osiągnąć.

Powrót na górę

Kiedy rozwiązania problemów przerażają pacjentów.

Wszyscy wiemy, że rozwiązanie problemu pacjent nosi w sobie, a naszym zadaniem jest pomóc mu je odnaleźć.

Bardziej doświadczeni terapeuci wiedzą, że jednym z głównych powodów sięgania po pomoc jest nie tyle fakt niemożności znalezienia wyjścia z sytuacji, co strach wynikający z tego, jak takie rozwiązanie przypuszczalnie będzie wyglądać.

Co za tym idzie, jednym z głównych zadań terapeuty jest zmniejszenie stresu towarzyszącego rozwiązywaniu problemu i dodawanie odwagi pacjentowi w obliczu nadciągających zmian.

Przykładowo, kiedyś pracowałem z kobietą, która wciąż powtarzała jak bardzo nienawidzi swojego męża i jak bardzo chce rozwodu, ale nie robiła nic, żeby faktycznie się z nim rozejść. Jak się później okazało, bała się rozwodu – ponieważ ona i jej dzieci byli wciąż uzależnieni od niego finansowo, bała się, ponieważ sama nie posiadała wartościowych na rynku pracy umiejętności, z pomocą których mogła się utrzymać, a szkolenie, które mogło ewentualnie pomóc jej pokonać tę trudność było przerażające i kosztowne. W tym momencie psychoterapia jako cel priorytetowy miała na celu umożliwienie jej pozbycia się strachu przed samotnym życiem.

Powrót na górę

Technika Kolomba

Podczas pracy z wysoce opornymi pacjentami na jaw wyszedł interesujący paradoks. Im bardziej się opierają, tym bardziej skłonni są odrzucić każde z szerokiego wachlarza rozwiązań. Zazwyczaj w miarę, jak znajdujemy rozmaite rozwiązania problemu pacjenta upewniamy się, że nasza wiedza może mu pomóc. Rezultatem takiej pewności siebie jest to, że zaczynamy mówić coraz więcej i więcej, co jest właściwe ekspertowi rozwiązującemu podobne problemy od ręki. Ale oto pojawia się haczyk: im bliżej ci do eksperta, tym więcej dajesz pacjentowi możliwości do odrzucenia ciebie, a co za tym idzie mniejszą wolność szukania rozwiązania na własną rękę. W takim wypadku zbyt duża wiedza i usiłowanie jej wtłoczenia pacjentowi może być kolejnym czynnikiem zwiększającym opór na leczenie. Znakiem który wskazuje na to, że zaczynasz szufladkować przypadki na podstawie zdobytych wcześniej doświadczeń jest uzyskiwanie stale odpowiedzi „Tak, ale…”.

Wyjściem z sytuacji jest odwrócenie paradoksu. Im bardziej oczywiste stają się dla ciebie rozwiązania, tym bardziej powinieneś się starać się okazywać niepewność czy też niedoświadczenie. Głównym filarem tej zasady jest „jeżeli nie mają czego odrzucać, nie mogą się opierać”. Moi studenci określili tę metodę mianem „techniki Kolombo” ponieważ jest podobna do “podchodów” stosowanych przez telewizyjnego detektywa Kolombo, który potrafił zmylić podejrzanych w taki sposób, że sami ujawniali kluczowe dla rozwiązania zagadek kryminalnych wskazówki. Kolombo udowadniał winę podejrzanego poprzez udawane niezrozumienie okoliczności towarzyszących morderstwu oraz poprzez zadawanie pytań, które miały wyjaśnić jego lub jej postępowanie. Kolombo zawsze wydawał się być o krok za mordercą, tymczasem jednak - był dwa kroki przed nim.

Znajomy terapeuta powiedział mi, że do tej pory dawał pacjentom wykłady, dyskusje w których przekazywał pacjentom - alkoholikom setki dobrych powodów, dla których nie należy pić. Po przeczytaniu mojej książki stara się raczej unikać podobnie bezproduktywnych rozmów. Wcześniej, podczas pierwszej sesji z takim klientem starał się zrozumieć powody, dla których pacjent zaczął pić. Spodziewając się masy dobrych rad i mówienia mu, że picie jest złe, pacjent zaczynał budować wielki stos wytłumaczeń dla swoje postępowania, na przykład jak picie pozwala mu się zrelaksować, poradzić sobie ze stresem, chronicznym bólem itp. Po usłyszeniu dostatecznie dobrych argumentów przemawiających za kontynuowaniem picia, terapeuta uznawał zwykle, że nie ma do zaoferowania niczego, co byłoby dobrym zamiennikiem dla korzyści płynących z dalszego picia. Natychmiast po ewentualnej takiej propozycji pacjent stara się udowodnić, że terapeuta jest w błędzie, stwierdzając na przykład: "Nie rozumiesz, płacę 50$ tygodniowo za alkohol i nie mogę dać sobie z tym rady, żona chce mnie zostawić, dzieci mnie nie szanują, i nie lubię sam siebie za to że piję." W podobnym przypadku w celu ominięcia potencjalnego odrzucenia pomysłu czy typowej odpowiedzi "Tak, ale...", terapeuta powinien co do istotnych elementów sprawiać wrażenie nie do końca zorientowanego, czym może rozbudzić wyobraźnię takiego człowieka i sprowokować go do szukania na własną rękę motywacji do działania.

Poprzez unikanie wskazywania pacjentowi tego, co jemu samemu wydawało się oczywiste, szybko uzyskał od niego wypracowaną jego własnym myśleniem motywację, by zaprzestać picia. Mój przyjaciel terapeuta powiedział mi, że w podobnych sytuacjach w przeszłości bardzo szybko dostarczał pacjentom materiału do krytyki, który oczywiście szybko odrzucali. Od tamtej pory jednak zmądrzał i do celu dąży w taki sposób, żeby klient nie miał szansy zaoponować wobec tego co mówi.

Powrót na górę

Czy Rogers nadal ma rację?

Wielu spośród doświadczonych terapeutów zaniedbuje jakże konieczne stałe okazywanie empatii pacjentowi. Jeżeli sesja, którą prowadzimy, jest przeładowana pytaniami bez choćby cienia zrozumienia, klienci tracą poczucie psychicznego bezpieczeństwa, które jest niezbędne do prawidłowego przebiegu terapii. Podstawą procesu przełamywania oporu pacjenta wobec terapeuty jest budowanie solidnych fundamentów opartych na więzi.

Równie ważnym powodem, dla którego uzasadnione jest pełne empatii podejście, jest konieczność napełnienia pacjenta pozytywną energią, której potrzebują, by zainicjować zmiany. Ludzie rzadko zmieniają się, ponieważ taką konieczność wskazuje logika; zmieniają się, kiedy odczuwają emocjonalną potrzebę, by to zrobić. A ponieważ emocje są często kojarzone z niekomfortowymi uczuciami, pacjenci starają się je blokować lub zaprzeczać im. Empatia to narzędzie które budzi poparte emocjami potrzeby zmian, a same wywołane w ten sposób emocje – dają siłę, by wcielić zmiany w życie.

Dla przykładu, często miałem do czynienia z ludźmi, którzy zapragnęli rzucić palenie. Jedną z rzeczy których się nauczyłem jest to, że ludzie bardzo rzadko rzucają palenie z powodu możliwości wystąpienia raka, rozedmy, ataku serca, problemów z oddychaniem, dużych kosztów, itp. Ludzie rzucają palenie, gdy jedna z tych przypadłości dotyka ich bezpośrednio. Kiedyś pracowałem z człowiekiem, który zdecydował się rzucić palenie, a ja upierałem się, by dotrzeć do prawdziwego i głębszego powodu takiej zmiany. Niechętnie odnosił się do ujawniania mi swojej motywacji. Jednakże, poprzez empatyczne odpowiedzi i oddziaływanie na emocje które u niego wyczuwałem, w końcu zrozumiałem, że mam do czynienia z bardzo odpowiedzialną osobą, która troszczy się o swoje dzieci. To odkrycie naprowadziło mnie poprzez dalsze rozmowy na prawdziwe źródło siły, która pozwoliła mu zerwać z nałogiem: Jego żona byłą w ciąży! Miał być ojcem! Teraz miał prawdziwie wiążący powód, żeby się zmienić. Terapeuci szukający pokładów motywacji do zmian w pacjencie konsekwentnie odwołują się do wyczuwanych u niego w danym momencie emocji. To najlepsza droga do wzbudzenia w pacjencie energii do zmian.

Powrót na górę

„Małe kroczki” to nie żart

W wielu przypadkach opór pacjenta na zmiany wynika z kiepskiego wyczucia terapeuty. Jeśli przedstawiasz wyjaśnienia za szybko, zmuszając klienta do stawienia im czoła zbyt wcześnie, zwolnij, rób wszystko małymi krokami. Terapia to sfera życia, w której bardziej opłaca się zwolnić niż przyspieszać. Poza tym metoda małych kroczków to jeden z elementów składowych udanej terapii, nawet przy krótkich terapiach.

Aby uniknąć “popędzania” pacjenta, radzę stale zadawać sobie pytanie "Co mogę powiedzieć, żeby mój klient zrobił możliwie najmniejszy możliwy krok, który przybliży go do rozwiązania?" Takie podejście rozwiązuje za jednym zamachem dwa problemy terapeuty. Po pierwsze nie popycha klienta na siłę do przodu, a co za tym idzie zmniejsza możliwy bunt. Co ważne, jeśli zwolnisz do poziomu, w którym jesteś w tyle za pacjentem, on sam może prowadzić cię ku własnemu rozwiązaniu problemu. Po drugie, podobne podejście ściąga z ciebie dużą część presji towarzyszącej terapii. Zadanie natychmiast staje się łatwiejsze, a ty zdajesz sobie sprawę z tego, że łatwiej jest ci zachować równowagę w czasie sesji. Opanowanie tej umiejętności może w znacznym stopniu zredukować stres samych terapeutów.

Na przykład proponowanie komuś, kto niedawno stracił kogoś bliskiego, żeby pogodził się ze stratą może być dla nich czymś, co mogą odebrać jako zagrożenie lub rzecz zupełnie niepojętą. To po prostu zbyt duży krok w tym momencie. Poproszenie klienta, żeby starał się jakiś sposób uczcić pamięć zmarłego jest już dużo łatwiejsze do przełknięcia. Być może w ten sposób niektóre z głębszych emocji połączonych ze stratą, bezsens, poczucie winy itp., mogą wreszcie zacząć być wiązane z czymś konkretnym . Poprzez sugestię mniejszych, łatwiejszych kroków na drodze przez żal, terapeuta unika buntu, który ma miejsce w przypadku zbyt szybkiego usiłowania zwalczenia burzy uczuć.

Powrót na górę

Rozpoznawanie, kiedy opór przejmuje stery

Znaczący opór pacjenta pozostawia terapeutę z poczuciem utraty bezpieczeństwa , własnej niekompetencji, sfrustrowanego, pozbawionego nadziei, zestresowanego, wypalonego. Kiedy podobne uczucia są podświadomie kierowane do klienta, reakcją jest jeszcze większy bunt, cała terapia wpada w błędne koło. Mniej doświadczeni terapeuci są bardziej podatni na opór pacjenta.

Jedną z rzeczy kluczowych do poradzenia sobie z oporem jest uznanie faktu, że to nic osobistego. Bunt to element terapii.

Uważaj na znaki mówiące, że bunt zaczyna nabierać nad tobą przewagi:

Czujesz, że walczysz lub kłócisz się ze swoim pacjentem. Wielokrotnie czujesz, że kiedy usiłujesz do czegoś przekonać klienta, nie czynicie postępów.

Czujesz się zestresowany i niezdrowo wyczerpany po sesji.

W sesję wkładasz więcej wysiłku niż twój klient. Jeśli po zakończeniu sesji masz więcej pracy niż twój klient, powinieneś bliżej przyjrzeć się temu co robisz. Coś ci umyka.

Czujesz się wypalony swoją pracą.

Opór zazwyczaj powoduje koncentrację na tym, w jaki sposób zachować się w możliwie uparty sposób, zawzięcie, jak prowokować. Ostrożnie! Jeśli przypniesz którąś z tych łatek klientowi, podobnie jak on tkwisz w miejscu. Żeby tego uniknąć, warto rozważyć inne koncepcje dotyczące buntu i jego przyczyn. Poniższe to tylko czubek góry lodowej:

Bunt może być odbiciem postępu twojego pacjenta.

Bunt może być sygnałem wskazującym na to, że klient boryka się z problemem, który powoduje liczne konflikty.

Bunt może być wynikiem tego, jak wyglądają twoje relacje z pacjentem. Zmiana sposobu interakcji z pacjentem może zmniejszyć opór.

Powrót na górę

Pozytywne strony buntu

Żeby w pełni zrozumieć bunt, trzeba też zapoznać się z wieloma pozytywnymi jego cechami. Bunt ma swój cel; inaczej coś takiego by nie istniało. Kiedy zrozumiemy liczne korzyści płynące z oporu, zrozumiemy, że jest równie ważny w terapii jako element zdrowia psychicznego. Niżej wypisane cele i korzyści płynące z buntu zostały zebrane z prac Andersona i Stewarda.

Bez buntu, wszystkie systemy społeczne rozpadłyby się w chaos, zmieniane kiedy tylko pojawi się nowy pomysł, bez zastanowienia.

Bunt to coś, co powstrzymuje nas od zakupu każdego produktu przedstawianego w reklamach.

Bez oporu nie moglibyśmy mieć poczucia bezpieczeństwa, komfortu, stabilności, nasze życia byłyby całkowicie nieprzewidywalne.

Opór to coś, co mówi nam jak podejmować słuszne decyzje. Czy może istnieć rozróżnienie między dobre i złem bez świadomości różnicy między jedną sytuacją a drugą, lub buntu w konkretnych sytuacjach?

Bunt może być znakiem dobrego zdrowia psychicznego i zdolności do słusznego osądu; ludzie często chcą nowych pomysłów i uzasadnień przed odrzuceniem starych.

Zrozumienie oporu – w tym możliwych jego pozytywnych aspektów – i poznanie metod na radzenie sobie z nim nie jest tylko kolejną umiejętnością. Ta wiedza może zmniejszyć stres towarzyszący terapeucie.

Bunt w czasie terapii to naturalny i nieodłączny element problemu pacjenta. Nie jest ani dobry, ani zły, a dobry terapeuta nie rezygnuje z jego powodu z pomocy klientom, nie stara się od nich odizolować, ani tym bardziej odpowiadać atakiem.

Opór jest problemem, nie wolno go lekceważyć. Wielu klientów nie jest do końca pewnych zmian, a decyzje które podejmują nie wydają im się do końca racjonalne, dlatego właśnie przychodzą na terapię. Ludzie opierają się trudnym zmianom powodowani wewnętrznymi konfliktami. Zadaniem terapeuty jest stworzenie środowiska, w którym każdy konflikt zostaje nazwany i określony. Jeśli mamy gotowy plan na walkę z buntem, zanim staniem z nim twarzą w twarz w czasie terapii, nie damy się złapać w bezsensowną walkę z pacjentem. Zamiast tego zachowamy obiektywność i pełen obraz tego, co się dzieje. Mam nadzieję że niektóre z technik które przedstawiłem pomogą w pracy z opornymi pacjentami i pozwolą zachować grunt pod nogami w czasie całego procesu.

Jeśli buntujący się pacjenci przerażają cię, zastanów się: Co stwarza więcej trudności – pacjent, który robi wszystko, co tylko powiesz, czy taki który potrzebuje czasu, żeby oswoić się i przyjąć nowe pomysły?

Czy rozważałeś któryś z poniższych powodów dla których pacjent się buntuje?

Opór może oznaczać:

Strach przed porażką. Pacjent nie wie, jak być pacjentem i odczuwa silną potrzebę dążenia do perfekcji i sukcesu, a opór jest objawem strachu przed niepowodzeniem.

Strach przed podjęciem ryzyka. Klient widzi psychoterapię jako coś niebezpiecznego i jest bardzo konserwatywny, jeśli chodzi o swój sposób postępowania.

Manipulacja. Pacjent lubi manipulować innymi i przez “stanie w miejscu” czy też nie udzielanie odpowiedzi ważnych dla przebiegu terapii czuje, że ma władzę nad terapeutą.

Bierno-agresywne zachowanie. Klient jest zły na terapeutę lub innych, których terapeuta reprezentuje (zrzucenie winy na kogoś innego). Opór może być reakcją na domniemane usiłowanie narzucenia władzy.

Wstyd. Klient może odczuwać wstyd, ponieważ sam nie potrafi rozwiązać problemu lub ze względu na jego aspekty społeczne.

Zazdrość lub pragnienie sabotowania związku między pacjentem a terapeutą. "Jeśli poczuję się lepiej, nie będę mógł przychodzić na sesje i dostawać w dalszym ciągu tej samej porcji uwagi co zawsze z jego strony, nadal budować związku." W tym wypadku między pacjentem a terapeutą powstała silna reakcja przeniesieniowa.

Wyczerpanie. Bunt może wskazywać na psychiczne wyczerpanie i brak energii do przeprowadzenia zmian w swoim życiu. Terapeuta musi na chwile się wycofać, pozwolić pacjentowi zregenerować się.

Styl osobowości. Niektórzy instynktownie reagują oporem.

Klient po prostu lubi się buntować. Niektórych ludzi po prostu cieszy sam bunt, stymulacja kłótni i to co reprezentują to coś więcej niż zwykły opór. Podobni ludzie często zmieniają zdanie, jeśli tylko znajdą kogoś, kto będzie się z nimi zgadzał.